Sangue nas Fezes
Dr. Ademar Schmitz Junior
O sangramento gastrointestinal inferior é aquele que ocorre a partir de uma fonte distal ao ligamento de Treitz ( logo depois do duodeno e início do jejuno), vamos abordar apenas as fontes cólicas, deixando o sangramento obscuro proveniente do intestino delgado e sangramento digestivo superior para os próximos artigos.
O sangramento gastrointestinal inferior é responsável por aproximadamente 20% dos grandes sangramentos, costuma ser menos comum e menos severo do que os sangramentos superiores.
Geralmente ocorre em adultos com média de idade de 63 a 77 anos, quase 80% dos sangramentos inferiores cessam de modo espontâneo. O índice de mortalidade é inferior a 2-4 %.
Pode definir o sangramento em :
– Hematoquezia – drenagem de sangue vivo pelo reto e geralmente implica uma fonte do cólon esquerdo.
– Fezes castanhas-avermelhadas – geralmente estão associadas a uma fonte do cólon direito.
– Melena – fezes negras, fétidas com aspecto semelhante ao alcatrão, são resultado da degradação bacteriana da hemoglobina por um período de pelo menos 14 horas, geralmente tem fonte de sangramento no trato gastrointestinal superior.
– Sangue oculto – representa pequenas quantidades de sangue nas fezes que não mudam de cor e que somente podem ser detectadas após o teste com guaiaco, perdas de 5-10 ml/dia podem ser detectadas.
Causas específicas:
– Diverticulose.
A diverticulose é a causa mais comum de sangramento gastrointestinal inferior agudo, sendo mais prevalente entre os pacientes idosos, apesar de 5-10% da população abaixo dos 40 anos apresentar diverticulose, mais de 60% dos pacientes com 80 anos são afetados.
Cerca de 75 a 80% das pessoas com diverticulose são assintomáticas e cerca de 3 a 20% terão sangramento digestivo baixo, fatores de risco estão associados ao uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINES), idade avançada e localização no cólon direito.
O sangramento é indolor e abrupto. Mais de 75% dos divertículos se localizam no cólon esquerdo, 60% dos divertículos que sangram diagnosticados por colonoscopia se localizam no cólon esquerdo. A grande maioria dos sangramentos diverticulares param espontaneamente.
A colonoscopia é o procedimento diagnóstico inicial para afastar a presença de outras lesões e determinar o sítio de sangramento, encontrado em aproximadamente 22% dos casos, a colonoscopia de urgência aumentam as chances de encontrar o local de sangramento.
Existem várias opções endoscópicas para terapêutica de sangramento diverticular, incluindo injeção de epinefrina, coagulação bipolar, terapia mecânica e terapia combinada.
– Malformação arteriovenosa.
As malformações arteriovenosas, são a fonte registrada de sangramento
gastrointestinal em 3 a 40% dos pacientes. São vasos sanguíneos mucosos e submucosos ectásicos que possuem comunicação direta entre artérias e veias sem capilares entre eles. Mais da metade se localizam no cólon direito e 47% dos pacientes experimentam hematoquezia indolor e similar a hemorragia diverticular, podem também apresentar sangramento crônico intermitente.
Fatores de risco para o sangramento são: idade avançada, localização no lado direito, algumas condições clínicas como estenose aórtica e insuficiência renal crônica.
A sensibilidade da colonoscopia para o diagnóstico é de 80 a 90%, são identificadas lesões avermelhada tipos samambaia com vasos ectásicos irradiando a partir de um vaso central.
O tratamento endoscópico pode ser realizado com eletrocautério de contato, mecânico ou plasma de argônio com índices de sucesso de 77 a 83%.
– Colite isquêmica.
O diagnóstico de isquemia cólica é estabelecido por uma combinação de achados clínicos e estudo diagnóstico.
Entre os diagnósticos diferenciais encontram-se: colite, doença inflamatória intestinal, diverticulite, enterite por radiação e câncer de cólon.
Apesar de não existir exames específicos para o diagnóstico, podem ser notados elevações em níveis da amilase , creatino-fosfoquinase (CPK) e lactato sérico; raio-X mostra achados inespecíficos. Exames como tomografia podem mostrar espessamento segmentar do cólon envolvido.
A avaliação por colonoscopia deve ser usada em pacientes cujo diagnóstico é obscuro e não apresente sinais de perfuração ou peritonite. Os achados endoscópicos são mucosa empalidecida com sangramento petequial à alça cólica cianótica e necrótica com distribuição segmentar.
– Neoplasia.
As neoplasias de cólon podem se apresentar com sangramento gastrointestinal.
Nos pacientes com mais de 45 anos o sangramento retal ocorre como uma neoplasia em aproximadamente 10% dos casos, entretanto neoplasias são incomum como fonte de sangramento em pacientes com menos de 45 anos. A maioria das vezes o sangramento se apresenta em pequena quantidade ou oculto, mas pode também haver sangramento profusos.
O diagnóstico de neoplasia como fonte de sangramento é feito tipicamente por colonoscopia com biópsias que servem para confirmar a neoplasia.
– Hemorroidas.
As hemorroidas e outros distúrbios anorretais são fontes importantes de
sangramento gastrointestinal inferior, são vasos submucosos dilatados do ânus (internas se estiverem acima da linha denteada ou externas se estiverem abaixo). São extremamente comuns e em geral assintomáticas. O sangramento ocorre quando há a ruptura de um vaso sanguíneo.
As manifestações clínicas são, hematoquezia indolor, fezes coberta com sangue vivo, sangramento de gotejo no vaso sanitário e manchas nas roupas íntimas.
Apesar do sangramento geralmente ser de baixo grau, raramente pode ocorrer sangramento em grandes volumes, isso ocorre principalmente em paciente com coagulo patia.
– Sangramento pós procedimento.
O sangramento pós polipectomia ocorre em aproximadamente 1 a 6 % dos casos, sendo a principal complicação após colonoscopia com polipectomia.
Hemorragias agudas no momento da polipectomia são responsáveis por menos de 50% dos casos. Apesar do sangramento ocorrer em até 7 dias, um sangramento tardio pode ocorrer até 29 dias após o procedimento.
O sangramento da polipectomia geralmente é autolimitado, mais de 70% resolvem espontaneamente.
Fatores de risco para o sangramento incluem a retirada de grandes pólipos, idade maior que 65 anos, doenças cardiovascular, doença renal crônica, coagulo patia.
Pode ser realizado o tratamento por colonoscopia ( tanto como profilaxia ou após o sangramento) como cauterização, colocação de endo clipes, injeção de adrenalina.
– Sangramento por uso de Anti-inflamatório não esteroide ( AINES).
Os AINES podem causar danos ao intestino grosso e sangramento gastrointestinal inferior. Os achados endoscópicos incluem úlceras únicas ou múltiplas bem definidas com mucosa interveniente normal que são encontradas no íleo terminal e cólon proximal.
Podem ser achados acidentais em pacientes assintomáticos. O diagnóstico é feito por exclusão de outras causas potenciais de úlcera cólicas, incluindo causas isquêmicas e inflamatórias. Pacientes sintomáticos geralmente respondem em alguns dias após a interrupção do uso dos AINES.
– Proctite por radiação.
A radiação pélvica pode causar proctite por radiação aguda ou crônica. Os danos agudos se apresentam durante os 3 primeiros meses da radioterapia. A proctite por radiação crônica tipicamente ocorre 9 a 14 meses após a irradiação em até 20% dos pacientes. O sangramento é um sintoma causado por atrofia e fibrose mucosa que resultam na isquêmica crônica da mucosa.
A terapia endoscópica é superior ao tratamento clínico, com altos índices de sucesso.
A terapia com plasma de argônio mostrou uma taxa de 85 a 100% de sucesso na redução do sangramento durante uma média de 2-3 tratamentos a cada 1-2 meses.
Avaliação:
Os pacientes devem ser tratados de acordo com a severidade da hemorragia.
Pacientes com sangramentos menores com hematoquezia limitada representam 75 a 90 % dos casos, podem ser avaliados em âmbito ambulatorial.
Pacientes com sangramento maciços, com repercussão hemodinâmica, com ou sem doenças crônicas, a internação deve ser considerada.
Pacientes com mais de 30 anos de idade devem ser avaliados com uma colonoscopia, enquanto pacientes na segunda década de vida com um sangramento tipo “ escape” podem ser submetidos a sigmoidoscopia flexível. Se o exame não demonstrar nenhuma lesão que possa ter causado a hematoquezia, esses pacientes devem ser submetidos a uma colonoscopia completa.
Pacientes que apresentam sangramento crônico intermitente e que se manifesta na forma de sangue oculto nas fezes ou anemia por deficiência de ferro ou ambos, devem ser todos submetidos a colonoscopia. Aproximadamente 25 a 41% desses pacientes apresentarão anormalidade na endoscopia superior, portanto , se nenhuma fonte for identificada na colonoscopia ou se o paciente apresenta sintomas gastrointestinais superiores, uma endoscopia superior deve ser realizada.
Pacientes assintomáticos também podem apresentar anormalidades do trato gastrointestinal superior, e aqueles com anemia por deficiência de ferro devem ser submetidos à endoscopia superior.
É importante ter o conhecimento que aproximadamente 10 a 15% dos casos inicialmente considerados sangramento gastrointestinal inferior, na verdade possuem fonte de sangramento no trato superior.
Exames endoscópicos:
– Sigmoidoscopia flexível
Exame capaz de visualizar até o cólon esquerdo, pode ser realizada sem sedação e mínimo preparo com enemas. A capacidade diagnóstica é de somente 9 %.
O papel da anuscopia e da sigmoidoscopia flexível em pacientes com sangramento gastrointestinal inferior é limitado, uma vez que a maioria dos pacientes devem ser submetidos as colonoscopia.
– Colonoscopia
É o exame de escolha na maioria dos pacientes com sangramento gastrointestinal
inferior, uma vez que pode ser tanto diagnóstica como terapêutica.
A precisão diagnóstica da colonoscopia no sangramento gastrointestinal baixo varia de 48 a 90% e a colonoscopia de urgência parece aumentar a capacidade diagnóstica.
O índice de complicação da colonoscopia no sangramento agudo é de 1,3%. A preparação intestinal é segura e bem tolerada.